La etica en las intervenciones clinicas
Monografia
Alumno: Solarz, Gabriel Alejandro
Docente: Mecha, Andres
Catedra: Etica Y deontológica (2009)
Introducción
La intención de este trabajo es analizar los fundamentos éticos de un terapeuta al decidir no tocar con un paciente, tomando esta elección como una intervención. Buscando justificar la negativa de un paciente a tocar en musicoterapia, como un acto creativo, que puede ser sostenido por el terapeuta.
A partir de una viñeta clínica de un encuentro de musicoterapia en el CEM 6 (hemato oncología) del hospital Pedro Elizalde, iniciare este análisis. Partiendo de la idea que dar un lugar al “no quiero” de un paciente es también un acto terapéutico. Inevitablemente habrá que pensar también el discurso de la musicoterapia en relación al sujeto que padece, y el de otras disciplinas que intervienen en esta escena. Y tratar de fundamentar la intervención terapéutica de no tocar, y quedarse en silencio o correrse de la escena, pensándola como una ética del silencio, para que el otro pueda ser.
Hablo de una ética del silencio que permita dejarnos escuchar que es lo que el paciente quiere, y darnos la posibilidad de pensar en esto como una posible intervención que ayude a mejorar la calidad de vida y a aliviar el padecimiento del sujeto. Que nos de la posibilidad de corrernos de la escena sin que esto parezca un no hacer nada. Poder entender que el dar lugar al “no quiero” es un acto subjetivante de pleno derecho, y que el poder sostener un “no hacer puede también ser una intervención en si misma. Es dar una opción posible, pero que solo es posible habilitando un espacio de libertad para que este acto subjetivante, esta opción, pueda tener lugar.
Parto de la idea de Claudia Banfi de “la practica de la musicoterapia aloja una vincularidad orientada hacia el ejercicio posible de la libertad” como una manera de posicionarse frente a la construcción del espacio donde se desarrolla la clínica musicoterapéutica. Libertad que debe ser pensada desde dos lugares. Primero el del paciente, que inserto en una red de relaciones de poder, tenga la posibilidad de liberar su deseo, se hacerlo saber. Y Luego la del terapeuta, que desde su posición debe cuidar de otro, y para ello debe ser capaz de cuidar de si, ser libre desde una perspectiva Foucoutiana.
Este ser libre desde el rol de terapeuta tiene que ver con la pregunta constante por el otro. Me refiero a pregunta en tanto el terapeuta tolera una posición de incertidumbre, donde “se declara ignorante” y ejerce su rol desde una a-posición con respecto al paciente y la clínica. Una libertad que nos permite entrar al consultorio sin aferrarnos a la seguridad y certeza de un marco teórico rígido, un modelo que diga como debe actuar el terapeuta. Y agrego a esta postura la idea de que no es el terapeuta el que aplica, por lo menos desde mi manera de pensar la musicoterapia, que no es la única, una terapia que alivia y cura al paciente. Si no que, y pensando en esto de la a-posición, es el paciente el que “creara” su camino al alivio del padecimiento, y nosotros seremos tan solo una compañía y un sostén que permitirá desde la escucha dar lugar a una nueva manera de posicionarse en el mundo. Lugar en tanto hay alguien que lo escucha y lo reconoce como tal.
Todo esto me lleva a preguntar, tal vez la cuestión que guiara a este escrito en definitiva.
· ¿Cuando intervenimos en un proceso terapéutico, que nos preguntamos acerca del sujeto? ¿Como se construye éticamente una intervención clínica?
Y siguiendo esta idea de la libertad, y de la ética, de la que habla Foucault, creo que se desprende una pregunta que debemos hacernos, a la manera en que se la realiza el Dr. Tomkiewicz, en lo que respecta a nuestra obligación de beneficiar al paciente. Me refiero a hasta que punto nuestras decisiones son un beneficio real para el paciente, y no un beneficio para la teoría o los supuestos modelos que rigen en los libros diciendo que es lo mejor. O como diría Paco Maglio “¿Que queremos, la curación o nuestro éxito terapéutico?”.
Y esta pregunta ya implica una reflexión ética en cada caso, desde la singularidad que se presenta ahí entre las cuatro paredes, en el proceso terapéutico. Y la única manera de encontrarse con una respuesta beneficiosa para el hacer clínico y los pacientes, creo que es ser capaces de aceptar las singularidades, y la incertidumbre que estas generan.
Viñeta clínica
Lucas
4 Años
Tumor sacrocoxigeo. Debilidad en las piernas
Internado para la Quimio
Primer escena
Lucas acaba de volver de un estudio, se encuentra sentado, en calzoncillos sobre el sillón de acompañantes, en absoluto silencio, mirando la película Aladino. Esta en compañía de la madre.
Ingresamos con malela saludando a ambos. Malela queda atrás hablado con la madre y mirando algunos papeles. Yo me acerco a Lucas mostrándole la citara y le pregunto si quiere tocar. El niega con la cabeza sin emitir sonido alguno con la boca. Yo me siento al lado de el y me pongo a ver la película. Canto una de las canciones, pero Lucas no quita su vista de la pantalla. La madre insiste que el niño toque: “ Dale Lucas, no querés tocar un poco?” .
Después de estar un rato en silencio con el niño, y mirando juntos la película, le digo a malela que nos vallamos. Cuando guardamos las cosas y comenzamos a retirarnos, Lucas levanta la mirada y empieza a gritar y pedir que no nos vayamos. Pensando que quería tocar, yo vuelvo a sacar l a citara y me siento al lado de el. Pero el vuelve a ver a la pantalla en absoluto silencio. Así que tomo la decisión de seguir acompañándolo desde ahí, desde el silencio .
Pasado un rato debimos retirarnos para seguir el recorrido por la sala. Los gritos volvieron pidiendo que nos quedáramos.
Segunda escena
Lucas se encontraba en kinesiología cuando ingresamos a la habitación. Sus gritos eran desesperados : “ que no puedo” , “ no tengo fuerza”, “ me duele”, “ me quiero ir a mi casa”, “ no me toquen” . Y la kinesióloga hablándole para calmarlo: “ ahí llego la música”, “ ayer pudiste”, “ ayer con tu papa te portaste bien”. Los gritos y el llanto eran desesperados. Sus piernas flacas y débiles, flexionadas y tensas, resistían las manos de la profesional. Se negaba a ser tocado por la profesional, y se rehusaba en dar cualquier cooperación con esta.
Gisel y yo mirábamos la escena, por momentos hasta nos causaba un poco de gracia ver a la madre y la kinesióloga, tratando de dar vuelta entre las dos a ese niño de cuatro años con sus piernas flacas que casi ni podían sostenerlo.
Cuando termina la sesión , la profesional nos mira y nos dice: “Tóquenle, báilenle, hagan algo”. ( La idea de que hay que hacerle cosas al paciente, sin pensar en ningún momento lo que este quiere).Lucas se quedo llorando y gritando, yo ya tenia la guitarra en la mano y me acerque ofreciéndole para tocar , pero sus gritos “ váyanse, váyanse” “ no quiero música, quiero mi casa” dejaban en claro su negativa.
La mama trato de convencerlo de tocar, diciéndole que veníamos a cantar con el, que no sea así.
Yo mire a mi compañera y le dije “bueno, si no quiere, vámonos”.guarde la guitarra y nos fuimos. Hubo n silencio una vez que termine de guardar les cosas, como si Lucas no esperara que nos fuéramos, pero luego volvió a gritar y a llorar.
Volvimos después de media hora, Lucas estaba tranquilo. Pero levantando la voz, aunque sin hacer el escándalo anterior, dijo que no. Se quedo mirando una película de Disney, y jugando con sus juguetes.
La etica y la intervención clinica
De la boca de la kinesióloga “ Tóquenle, báilenle, háganle algo”. El sujeto pensado como un receptor pasivo de tratamientos. Es la ausencia total de pregunta sobre el padecimiento del otro, la total seguridad sobre el que hacer con ese padecer. La incertidumbre, en esta frase, no pasa por el sujeto, si no más bien por el sujeto que no responde como quisiéramos, un sujeto mostrándose libre, y buscando ejercer su libertad.
Pero para ordenarse un poco. Lucas es un paciente oncológico, con altas posibilidades de sobrevida. Su tumor se encuentra en ubicado a la altura del coxis. En un periodo de seis meses, a ingresado al hospital casi dos veces por mes, pasando un cincuenta porciento de este tiempo internado, para ser sometido a cirugías para extraer el tumor, y también a sesiones de Quimio terapia para eliminar las células malignas que pudieran quedar.
El paciente oncológico es sometido constantemente a procesos son, no solo invasivos, sino que también muy dolorosos, con muchísimos efectos secundarios.
Entonces lo primero que vino a mi cabeza, y esto es muy personal, al escuchar a la profesional hacer este comentario; “ no será que Lucas, no quiere que le hagan nada” Alguien se pregunto en algún momento si no era Lucas el que , en algún momento , pudiera decidir el si quería hacer o no. Aunque sea una minima posibilidad de decir que no.
Para que este “no” tenga un lugar que le sirva a quien lo dice, se requiere alguien que pueda alojarlo, que pueda escuchar a ese sujeto y sus producciones desde su singularidad, que pueda dar lugar al no y al silencio, dar lugar de “discurso estético comunicante” .
Si volvemos a la primer escena, Lucas no habla en casi todo el encuentro. Tampoco hay gritos, no hasta que decidimos irnos. La diferencia con la segunda escena radica en una dualidad pasivo/activo. Con la kinesióloga no quiere pero igual debe hacerlo, o mejor dicho, deben hacérselo, ese es el procedimiento que la disciplina kinesiología dispone para las piernas como las de Lucas. Es este procedimiento que esta dentro de lo particular de la disciplina( trabajare mas adelante los conceptos de particular y singular). En la primer escena, ;Lucas esta viendo una película, y no quiere ser interrumpido en el momento donde el esta consigo mismo para que lo toquen, lo pinchen, o para hacer música. El es activo en tanto esta pudiendo desde el silencio decir, esto es lo que quiero ahora, el no nos pide que nos vallamos, nos pide que nos quedemos en silencio.
En la segunda escena hay una posición tomada, una única acción posible. No se aloja ninguna pregunta ética con respecto al sujeto y mucho menos con respecto a la intervención. Los gritos del paciente son el intento de no quedar a total disposición de esta practica, el realiza un a practica que apunta a mantener móvil la relación de poder, Lucas realiza una practica de libertad. “En las relaciones de poder existen necesariamente posibilidades de resistencia” y esto es lo que permite de alguna manera que una disciplina no pueda controlar absolutamente todo lo que ocurre en una red de relaciones, es lo que genera ese elemento final y difícil de detectar que permite la movilidad dentro del la estructura de un poder disciplinario. Es lo que mantiene móviles las relaciones de poder, lo que permite que uno pueda seguir manifestando su deseo.
La kinesióloga queda atrapada, ami manera de ver, en esta forma particular de atención. Sin llegar nunca a la pregunta ética sobre la singularidad del sujeto allí presente. Banfi dice con respecto a estas intervenciones donde se sabe lo que va a ocurrir; “la inmovilidad de la técnica al servicio de lo caracterial del terapeuta seria su síntoma” síntoma de no poder salir de su formación, de lo estipulado para reflexionar sobre el posicionamiento que toma frente al paciente.
La intervención de la primera escena alberga una pregunta; que pasa si me callo?. Esta pregunta requiere correrse de lo estipulado, implica el cuestionamiento a la necesidad de hacer algo para justificar la clínica. Alberga la posibilidad que esa singularidad desplegada en escena requiera de nosotros una intervención totalmente diferente a lo que alguien de afuera, como la mama de Lucas , podría esperar de la musicoterapia. O tal vez la kinesióloga. Digo… todos dan por hecho que vamos a tocar.
Banfi habla de “resistir las atracción normativizante del rol profesional” que implica que tanto paciente como terapeuta deben trabajar bajo reglas estipuladas, instituidas, esas que nos dicen que hay que participar, que hay que sonar ( Banfi 2005)
Continua Banfi “ Creemos en la tentativa de estar para el otro desde una ausencia, una nada, un grado cero, apartados del sitio de saber y comprensión en el que el paciente a veces espera ubicarnos” . Me atrevo a decir que el silencio es la intervención mas difícil en musicoterapia, ya que implica en mayor descentramiento del “ ser músico” posible. En esta escena por ejemplo, es hacer silencio para que el otro pueda hacer silencio, es poder abrir el espacio para el silencio del otro. No me refiero únicamente al silencio en tanto expansión de la escucha, sino también a tolerar un no hacer como posible acción, el no hacer que toma carácter de discurso comunicante del paciente. Que se convierte en un acto creativo que permite correrse de eso que me hace padecer ( no me toquen, estén sin tocarme) . Y que únicamente puede ser soportado desde una a-posición por parte del terapeuta.
La a-posición es una posición que toma diferentes ubicaciones y que se determina por la posición en que se presenta el sujeto: de esta idea se plantean estas cuestiones:
1. El concepto de una clínica de la incertidumbre
2. El de una a-posición que se transforma, siendo el sujeto el que nos ubica en una posición, y que por efecto de supervisión , nos reposiciona en una a-posición.
3. La ubicación de la posición esta en función de cada sujeto singular, con cada sujeto en cada momento.(Perea , 2005)
Desde esta concepción el sujeto no es mas pensado en esa pasividad a la que lo condenan algunos tratamientos( “tóquenle, báilenle, háganle algo”), si no mas bien “hablamos de una concepción de sujeto conductor del tratamiento que sustenta la a-posición”
Para alojar la singularidad hay que reconocerla, abrirse a la percepción de que eso que se despliega en la escena es único, y que hay cosas que no pueden ser trabajadas y catalogadas en un tratamiento preestipulado.
Fariña dice “La singularidad es lo que sustrae al régimen del uno… algo incalificable según el lenguaje de la situación”. El universal esta en el orden del lenguaje, es propio de la especie. No es lo general, porque lo general no hace a la condición del ser humano. Lo universal es siempre en relación a lo singular, ya que lo singular será una forma posible de manifestación de lo universal.
Es esta línea que se traza entre lo universal y lo singular esta la ética, como aquella pregunta capaz de alojar la singularidad que se diferencia con lo universal.
Hay otra línea que atraviesa esta idea, y es la de lo particular. Lo particular es un efecto de grupo, códigos compartidos. Es el soporte en que se realiza el eje universal singular. (Fariña)En el caso del trabajo terapéutico, como ya dije antes lo particular es aquello que podría definirse como “el tratamiento” , los métodos , modelos, y técnicas que posee una disciplina para un tipo de padecimiento, sin importar quien sea el que tiene dicho padecimiento. La pregunta desde lo particular es Que tiene?, mientras que la pregunta por la singularidad, es una pregunta que cuestiona lo particular, y va así algo más complejo e incierto, Quien lo tiene?.
Pacientes Hemato – Oncológicos
( Es común de la especie)
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Lucas
( Para ser rescatado, se requiere una pregunta que cuestione lo anterior)
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Prescripción medica oncologica
Tratamiento Kinesiologico
( No requiere una pregunta, esta ya estipulado)
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Entonces podemos pensar que una intervención musicoterapéutica tendiente a rescatar la singularidad de un discurso, es una intervención que nace de una pregunta constante con respecto a lo particular. Que la a-posición se sustentara desde lo percibido al pararse en el borde “ubicación en el devenir del lenguaje, posición que se aleja lo más posible de lo ya estipulado”.
No podemos decir desde este lugar que el accionar de la profesional en kinesiología es un accionar erróneo. Todo lo contrario, seguramente cumple con todos los pasos estipulados desde su marco teórico para trabajar este tipo de casos. El cuestionamiento nace de justamente de aquí, en que Lucas no es un caso de libro, si no un ser humano con su subjetividad, con sus modos propios, y su propia manera de percibir y trasmitir.
Lucas, se resiste a seguir siendo tocado, no solo por las manos de la disciplina kinesiología, sino también por el sonido de la disciplina musicoterapia. El querer estar en silencio, es una manera de producir discurso, de querer decir algo, comunicar algo. De hecho en la primer escena el pide que nos quedemos, pero no quiere tocar, ni siquiera quiere hablar. Pero para poder sostener este silencio, para que exista, debe haber alguien que le otorgue el espacio físico temporal que este requiere. Alguien que se pregunte; que pasa acá?
Conclusiones
La construcción ética de la intervención implica una pregunta acerca de la práctica, y de la persona destinataria de esa practica. Esta pregunta es un corrimiento del lugar de certeza que nos pone por momentos la teoría, los modelos, y todos los conocimientos abarcativos de las particularidades que se nos presentan en la clínica. Es una pregunta que se puede poner en el lugar de una práctica de libertad, en tanto permite romper estructuras fijas. Estructuras de poder, que fijan el padecimiento, que lo cosifican.
La a-posición es un lugar desde el cual pararse dando espacio a estas practicas de libertad. Practicas que desde el lugar del paciente se convierten en un discurso estético comunicante, en tanto nos habla del padecer del sujeto. Y se convierte en acto creativo, porque pone al paciente en sujeto activo del tratamiento, siendo él el que pone a funcionar los mecanismos que generan el alivio del padecer.
El discurso que se manifieste en este escenario tiene valor de Fenómeno Estético y nosotros somos únicamente sostén de este discurso, y no organizadores o hacedores del mismo. (Rodríguez Espada 1990). Sostén que, se soporta por una escucha expandida, que se declara ignorante de lo que ocurre, que desde la construcción vincular y en proceso pueda generar una alternativa para el surgimiento de la singularidad. La escucha que sostiene esta intervención clínica, capaz de rescatar un silencio como discurso estético comunicante, es una escucha que construye una variable que implica una posible ruptura con lo establecido.
“ Señalar la alternativa como un evento ético, es reconocer y respetar el discurso del otro , mas Allah de entenderlo o no” Esto implica que ese silencio, que nosotros le otorgaremos carácter de discurso, no será explicado en su carácter de discurso, si no que será respetado, y observado en su proceso, en como funcionaron los mecanismos de construcción.
Las intervenciones clínicas pensadas desde este lugar entonces, desde este posicionamiento ético, son intervenciones que se arriesgan a buscar una singularidad, a sostenerla, y tolerarla. Aceptando el riesgo de la incertidumbre que esta decisión implica.
Me atrevo a decir que una intervención generada desde el orden de lo particular, no posee pregunta sobre el sujeto, sino que es una intervención establecida desde un lugar de certeza que otorga algunos aspectos de las disciplinas de la salud, especialmente en aquellas que son capaces de fragmentar el cuerpo y negar al sujeto como participe de un tratamiento, con capacidad de discernimiento sobre su padecer.
Estas son intervenciones que no pueden tolerar el no saber. Requieren de la seguridad que les da una acción con una serie de respuestas definidas. Están predefinidas por su disciplina, por un saber previo que los sujeta, pero que no les permite generar alternativas discursivas sobre su propia practica, no les vuelve nunca una pregunta desde su accionar.
Me atrevería a esquematizar, finalmente de esta manera las intervenciones:
Intervencion sosten de la Singularidad
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Pregunta Etica sobre si mismo
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A-posicionamiento Incertidumbre
Pregunta sobre el sujeto
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Sujeto Activo
Productor de discursos
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